第八师石河子市总医院成立之前，社区卫生服务站及团场医院等基层医疗卫生机构的基础设施相对薄弱，药品种类不全、卫生技术人员技术水平与慢病管理服务能力不高、慢病管理的覆盖面不够广，慢病管理的服务内容较为单一，慢性病患者参与基本公共卫生服务项目和家庭医生签约服务的积极性不高。

在医共体改革背景下，第八师石河子市总医院坚持以人民健康为中心的工作理念，筑牢基层健康网底，加大健康宣教力度，着力补齐健康领域短板，多措并举全力推动“以疾病为中心”向“以健康为中心”理念转变，全力打造适合石河子当地发展的医防融合新体系，为广大居民提供全方位全周期健康服务，使群众的幸福感、获得感不断增强。

随着2021年第八师石河子市总医院建设的成立，21家基层成员单位成为“一家人、一本账、一体化”管理，在慢性病管理方面设立连续医疗服务，逐步建立了分级、分标、分片管理体系，内部双向转诊绿色通道，依托信息技术组建顺畅的信息流通机制，完善工作流程。

根据双向转诊临床标准，本着急慢分治、治疗连续、科学有序、安全便捷的原则，引导建立患者配合、运行顺畅的双向转诊渠道，可提供专家联系、出院后到社区卫生服务站进行慢病患者健康管理等服务，对慢病患者建立了分级诊疗的闭环管理服务。

社区卫生服务站及连队卫生室形成三级预防的网底，片区家庭医生则是场镇居民群众的第一守护神，为更好地落实“预防为主”的公共卫生服务理念，总医院创新管理模式，结合社区实行网格化管理，分片到人后，每季度均以“敲门行动”走访入户，通过访视每位家医做到各类患者底数清、情况明。杜绝了管理盲区，做到了无缝衔接，有效地夯实织密了防控网底。

除了每季一次的大走访，片区医生根据自己主管的人群具体情况，按照基本公共卫生服务规范要求，主动到户提供相应医疗服务，改变之前“互相依赖”的问题。同时通过家庭医生签约入户宣传公共卫生服务政策后，使居民了解自己应该享受哪些服务项目，清楚了自己的家庭医生是谁，从而让服务对象更加有归属感。通过一系列的举措，切实将慢病管理从“管过程”向“管结果”转变，实现管理效果和老百姓的获得感同步提升。

为确保服务质量，总医院科学制定了片区医生的考核机制，运用月报工作量化表，结合公共卫生管理区域平台、智慧基层医生惠民工程进行考核，将绩效与公共卫生服务完成的数量、质量、满意度挂钩，生成每位家庭医生的绩效考核，实现月考核、资金月发放。其次，实现谁服务谁录入、谁录入谁收益，最终达到多劳多得、优绩优酬。从根本上提高基层家庭医生对公共卫生服务工作的积极性和工作效率。既解决了公共卫生绩效考核量化难的问题，又确保了资金的安全使用。

经过不懈努力，石河子慢病管理水平得到显著提升，总医院辖区2020、2021、2022年高血压患者规范管理率分别为67.69、74.2%、85.5%，2型糖尿病患者规范管理率分别为71.3%、77.79%、85.71%。

2021年10月总医院启动智慧基层医生惠民工程，通过“智慧基层医生惠民工程”的信息化手段，实现健康数据的互通共享，助力家庭医生签约服务项目实施，取得显著成效。

利用智慧基层医生惠民工程手机APP为慢性病患者建立了健康档案，并与总医院后台系统对接，将“死档案”变为“活档案”，实现慢病管理动态化、智能化和同步化，远程健康管理依托医疗资源信息化构建、大数据技术应用和以家庭为单元的无线设备，将互联网技术融入慢性病健康管理中，从而使此项工作突破地域限制，动态收集慢性病患者的各项数据，记录患者在家的用药、治疗情况及病症改善状况，并逐步实现慢性病患者被动监测向主动监测转变，同时为重点人群提供了各种日常健康物联监测和各种中医理疗、远程问诊、处方问诊、慢病筛查、健康干预等智慧医疗服务，解决了“看病难”“因病致贫”“病有所医”等难题。

智慧基层医生惠民工程的实施使公共卫生工作慢性病管理及重点人群管理得到了实时监管，服务质量得到了有效保障，这项工程与公共卫生服务平台互通互联后，减少了疾控科公共卫生服务人员录入各项信息的大量工作，提高公共卫生服务效率，同时通过物联设置可以科学有效的统计公卫人员服务的各项数据，为绩效核算提供有力依据。成为家庭医生签约服务的有力助手，使居民在家门口就能够直接获得总医院甚至更上一级优质医疗问诊服务。

医共体成立以来，总医院充分发挥家庭医生作为居民健康"守门人"的作用，结合基本公共卫生服务项目工作实际，全面推行家庭医生签约服务。制定《第八师石河子市总医院家庭医生签约服务工作实施方案》，成立了以院长为组长的工作领导小组，成员由总医院公共卫生管理中心、成员单位负责人、及其他相关职能科室人员组成。截止2023年5月，建立“1+1+1+X“的组合签约服务模式，组建签约队伍251支，其中对接第八师石河子市总医院专家91人，涉及科室及团队30个，组织义诊、坐诊301场次,派出专家共292人,服务社区39个，上门服务残疾失能居民约2万余次，服务市区人群约22万人。

签约居民中，以老年人、0-6岁儿童、孕产妇以及高血压、2型糖尿病、严重精神障碍、肺结核患者、计划生育特殊家庭等重点人群，充分体现了家庭医生签约服务对重点人群的健康守护作用。通过签订家庭医生服务协议，不仅开展常见病诊治，还对慢性病患者进行健康全周期管理服务，主动帮助签约家庭养成良好的生活习惯，起到预防疾病的发生、建档管理、签约联系卡、网格化管理。总医院通过各社区及成员单位义诊活动，着力探索基本公共卫生、基本医疗、家庭医生签约等服务融合机制，大力促进基层医防融合。同时，家庭医生团队配备了中医类别医师，将推拿、按摩、针灸、拔罐、刮痧、康复等中医药服务项目融入签约内容，获得居民好评。

2023年3月20日，石总场医院内二科医生刘华与社区家庭医生赵玉玲一起来到明珠社区潘淑梅老人的家中，潘淑梅老人患有高血压，刘华医生耐心询问了老人最近用药情况、饮食情况、身体状况，并且细心做了一些基础检查，经过询问及检查，发现老人最近血压控制不太稳定，经常乏力、头晕，食欲欠佳，刘华医生立即将潘淑梅转入石总场医院进行各项检查、调整用药。

潘淑梅入院后，赵玉玲一直与刘华保持联系，关注老人病情，一周后，潘淑梅老人病情稳定，出院转归至辖区居住地明珠社区，在老人出院回家的第三天，赵玉玲按总场“医院慢病患者健康管理”规定上门访视。

明珠社区家庭医生赵玉玲团队管理慢性病高血压45人，糖尿病30人，团队成员有家庭医生、药师、中医、公卫、基层医生、护士。“我们每月会对慢性病人家庭进行一次随访，了解生活方式、运动、饮食、用药等情况，如果患者病情稳定，会对生活方式、运动饮食给予指导，如果发现出现不稳定症状，便会先在本级医院住院治疗、调理，再转至医院进行专科治疗，待病情稳定后回到社区。”赵玉玲说。

通过家庭医生团队从随访、服务、诊疗、监管一系列闭环管理流程，慢性病患者均得到了有效管理。目前，石河子市重点人群签约服务覆盖率增加至96.56%，远高于国家标准要求。覆盖面稳步扩大，实现了家庭医生签约服务制度的全覆盖，服务质量和水平有效提升，群众认知度、感受度、满意度显著提高。