慢病管理是医共体高质量发展的需求，是中国老龄化社会的需求，也是健康中国的需要。过去，连州市县级医院、乡镇卫生院、村卫生站之间医疗资源差异极大，在慢性病防治的管理上良莠不齐、诊疗水平参差不平、防治效果疗效不一，难以为基层慢病群众提供连续、整体、一体化的医疗服务。为进一步落实分级诊疗，加快推动慢病医防融合建设工作有序实施，2020年8月底，医疗总院依托连州市医共体智慧基层信息管理平台信息共享、互联互通优势，正式挂牌成立连州市医疗总院慢病管理中心，医共体各成员单位均成立分中心。中心结合本地实际，以高血压、糖尿病防治管理为主要突破口，充分发挥县镇村一体化“5+”联合诊疗服务团队优势和主导作用，采取医防结合、上下联动的服务模式，建立完善五项慢病管理机制，真正形成全方位、全周期的整合型慢病管理体系。减低慢病及其并发症所造成的经济负担，提高了居民健康水平和生活质量。
慢病管理中心成立后，重新定位各级医疗机构功能，有效整合县、镇、村三级医疗资源，形成由牵头医院心血管、内分泌专科专家团队、乡镇卫生院全科医生、公卫医生团队和乡村医生分工协作，实施分级、分标、团队网格化分片管理的慢病管理模式。首先将高血压、糖尿病人群分为高危组、中危组、低危组三个等级，对应红标、黄标、绿标进行分标管理。严格落实红标患者由县级医院重点管理与治疗，黄标患者由乡镇卫生院管理与治疗，绿标患者由村卫生站协同随访管理。同时为保证县、镇、村上下联动管理，针对性地对高危类别慢性病患者提供更专业化更适合的管理治疗，对慢病患者实施按病种转诊，通过变更色标为红色上转到县级医院管理治疗，好转变更色标为黄色下转到乡镇卫生院、村卫生站继续跟踪追访，实现三级精准共管。慢病筛查对疾病预防和健康管理的作用日益突出。连州总医转变慢病管理理念，形成整合型慢性病管理体系，识别推荐、筛选、管理重点人群，提高资源利用率。依托乡镇卫生院（社区卫生服务中心）对社区重点人群开展健康初评，对目标人群开展高危筛查，对高危人群实施健康干预，推动乡镇公共卫生部门的服务向综合健康管理服务转变。医共体内各级医疗机构门诊医生，通过对辖区内健康体检居民、重点人群和35岁及以上常住居民在镇卫生院、村卫生站首诊、健康体检和日常诊疗过程中为其测量血压，并指导其进行血糖监测，发现确诊患者，立即进行临床评估，及时实施分级咨询和治疗管理。同时，明确要求高血压高危人群每年至少测量1次血压；2 型糖尿病高危人群每年至少测量1次空腹血糖和1次餐后2小时血糖。每年对各类慢性病病人最少开展2次有针对性的健康教育和生活方式指导。“5+”联合诊疗服务团队机制：实现慢病管理服务水平提升充分利用医共体内有限人力资源，整合基层医疗机构从事医防融合、慢病、公卫及家庭医生签约服务工作人员，集中统一管理，建立起由“县级专科医生＋疾控专家+乡镇全科医生+公卫医生+村医+村卫生员”组成的“5+”联合诊疗服务团队，针对医防融合、慢病、公卫、家庭医生签约服务等进行共同管理。
今年4月，市疾病预防控制中心正式纳入了连州市医共体建设协同单位，并向成员单位下发微量血糖检测仪24台，每台仪器配备200人份检测试剂，对35岁以上人群进行2型糖尿病筛查，极大增强医共体内全科医疗与专科医疗以及与市疾病控制中心的紧密联系。牵头医院专科专家联同疾控中心专家定期下沉指导基层团队，同时选派对口专业县级专家，直接参与基层成员单位行政管理、技术指导、业务开展，开展长期驻点或定期坐（巡）诊，重点参与红标病人管理。一方面，落实了优质资源下沉，提高了基层全科医生诊疗能力，尽可能将患者留在基层；另一方面，提高了双向转诊患者管理的连续性。同时，鼓励专科医生带动全科医生、家庭医生，向居民宣传家庭医生预约或转诊优先找学科专家的就诊方式。连州市医疗总院充分利用医共体智慧基层信息系统优势，医共体内成员单位间执行统一电子病历、检验检查结果互通互认，居民健康信息实现互联互通、高度共享，基层医疗机构可以调阅上级医疗机构病历、检验、检查结果，了解患者出院处方，保障慢病患者得到合理的延续性诊疗。另外，医共体内统一遴选药品总目录，实行药品统一采购、配送、支付及管理，各成员单位在总目录内按国家基本药物制度选取各自医院的基本使用药品目录清单，有效解决转诊患者缺药少药问题，降低药品支出成本的同时，保障了基层患者用药延续性。同时，医共体内成立医学影像中心、医学检验中心、病理诊断中心及心电诊断中心，患者在基层就能进行大部分市直医疗机构的检验、检查项目，有效保障患者治疗的延续性，促使慢病患者留在基层医疗机构配药和定期随访，有效减轻牵头医院接诊压力，合理调整了医疗资源配置，促进牵头医院集中资源治疗急危重患者，反向增加基层医疗机构对慢性病患者的黏性，方便慢性病患者就近配药，减少来往县级医院的频次，从而提高患者就医满意度。“两病”免费药物治疗机制：实现惠民、规范管理双收获为提升居民对基层医疗卫生机构的依从度，充分调动签约居民参与健康管理的积极性，推动家庭医生签约服务，进一步减少慢病患者并发症发生，降低慢病患者的医疗费用，2022年3月始，医疗总院率先在各西岸镇分院实施“两病”患者免费药物治疗试点，并在全市基层成员单位铺开。医疗总院牵头遴选出7种常用高血压病及2型糖尿病药物目录，在医共体上级补助资金及医保节余资金中列支经费，由医疗总院落实统一采购，对在辖区内建立健康档案,并自愿接受规范管理的原发性高血压、2型糖尿病确诊患者实施免费用药治疗。免费药物每月领取1次，慢病管理团队按照慢病管理要求每月对享受免费服药的高血压、糖尿病患者进行规范管理，有效提升高血压、2型糖尿病患者规范管理率、规范服药率,降低并发症的发病率,降低医疗费用,不断提高目标人群的生活质量和健康水平。连州市医疗总院自落地实施“五项机制”以来，连州市“两病”管理各项指标逐年提高。2021年，高血压任务完成率152.64%，同比提升34.64%；规范管理率87.64%，同比提升1.83%；控制率88.36%，同比提升4.49%。2型糖尿病任务完成率68.49%，同比提升8.39%；规范管理率86.46%，同比提升0.06%；控制率81.97%，同比提升0.07%。“两病”规范管理率及控制率均远超国家基本公共卫生服务项目工作要求。在国家基本公共卫生服务项目绩效评价考核及严重精神病障碍患者管理工作考核中，连州市连续3年均排名清远市第一，慢病管理工作成效明显。
