7月28日，随着介休市医疗集团院长、介休市人民医院院长樊金荣关于《介休市紧密型医共体建设经验分享》报告的结束，第一季“健康中国 医者先行·医共体在行动”优秀案例经验分享公益直播活动画上了圆满的句号。第一季十期直播，累计达3万人次观看。
第一季十期直播历时3个月，先后由唐县、尤溪县、馆陶县、连州市、云县、玉环市、安宁市、郸城县、桂林市、介休市10位紧密型医共体“掌舵人”，给大家带来了精彩、实用的实践分享，细致的介绍了各地县域医共体建设的不同举措、经验，并用数据为大家展示了县域医共体建设的实效。每期都是干货满满，指导性、针对性、实用性和实效性强。
另外，每期直播还特地安排了互动答疑环节，邀请各地医共体建设者就医共体建设的过程中，遇到的难点、堵点、痛点等进行提问交流，各位授课讲师也认真的进行了解答，用“过来人”的身份和经验为大家提供了一些建议和思考，这也得到了广大医共体建设者的点赞、支持，并表示受益匪浅。现将第八期至第十期的答疑内容整理如下，供大家参考、学习。——快来看看他们怎么说！
郸城县人民医院杨雨旺——《县域紧密型医共体建设助力全民大健康》
问：您认为全科医生在医共体建设
过程中，应发挥什么作用？
杨雨旺：4个医共体既有分工又有合作，各个医院有各自的特色，县医院是综合医院，主要负责急、危重病，中医院以中医为特色，县中心医院是专科特色，如妇女儿童疾病，县妇幼保健院是小儿疝气专科、儿科。大病、重病等无法处理的患者会转到县医院处理，因为转到县医院处理，患者的医疗花费相对较少，如果转到市级医院或者省级医院，患者的花费要比县级医院多，总体上来讲，合作的目的也是为了节省医保资金。
另外，分区域管理患者，县医院位于县城东北部，县中医院位于县城西部，总体上是按照医院所在位置地区域分布来进行患者管理。还有是医保基金，按照人头付费以后，各个集团之间患者是有交叉的，交叉的这部分每个月要进行核算，把交叉的资金集团之间要互相拨付，保证各个集团的利益。
杨雨旺：县乡村一体化签约服务，运行模式都是乡医指导，村医进行签约服务，比如慢性病患者需要管理，村医和乡医互相结合、互相辅助。县级医院的医生平时主要是解决一些比较疑难的问题，比如在签约过程中，村医和乡医遇到了解决不了的问题，会联系县级医生，寻求指导和辅助。同时，县级医院的医生对基层医生有培训、指导的作用和责任，如果有新的治疗方案或指南，县级医生要推送给乡医，让他们学习。
杨雨旺：关于乡镇卫生院发展专科，实行医共体后都是“一家人”，乡镇卫生院要发展专科，县医院会统筹支援，比如发展心血管内科，县医院心血管内科就会和他们的科室做科室共建，每周固定次数到乡镇卫生院去坐诊、代教，进行帮扶，忙时坐诊，闲时带教，讲解一些知识，把规范的治疗方法传播给他们，并教会他们。
桂林市医改领导小组秘书处秘书长雷蔚菲——《提升民族县域服务能力 实现居民健康全覆盖》
雷蔚菲：医共体培训学校是依托于桂林医学院和附属医院作为背景和支撑，所有的教材和设计都是由医学院和附属医院来进行制作，它的经费来自每年基层的培训费。招生或培训都是面向整个桂林市，授课老师主要来源于医学院的老师和从医共体建设比较好的、有经验的单位的专家和实践者。目前，学校已经开了大概有18期，培养了1000多人。
在提升服务能力方面，给乡镇卫生院的村医配远程问诊系统，让大家能够沟通更加顺畅；配备全科医生工作站，实现信息互传，节省时间，让基层医生的精力腾出来，帮老百姓去看病，方便跟上级医院沟通。
雷蔚菲：分为二个层面，一是从整个桂林市的角度来看，每个县都有各自的特点，比如临桂区，是“三一模式”，由区直属桂林医学院第二附属医院进行带动；荔浦市是军民共建，由解放军924部队医院带动；恭城县是医疗事业与康养产业融合发展，居民健康全覆盖，由区直属桂林医学院第一附属医院带动；龙胜县是妇幼资源整合，由区直属南溪山医院带动。我们对所有县域医共体进行网格化的管理，均由优质的区市医疗机构带动发展。做到网中有事，格中有人。实现市县资源上下贯通，左右联动。
二是在医共体内部也是执行差异化，县人民医院为牵头医院负责县乡村的整体带动和谋划，县中医院和县妇幼保健院为协同医院，负责中医业务和妇幼业务整合；乡镇卫生院是分院，根据能力评估重新定位，各有侧重。一体化村卫生室是乡镇卫生院的前哨和门诊，引导群众养成“有序就医、基层首诊、履约转诊”的习惯。
介休市医疗集团院长、介休市人民医院院长樊金荣——《介休市紧密型医共体建设经验分享》
樊金荣：第一方面，由于换了新的工作环境，从人民医院转到专科医院工作后，医护人员会有不适感，安全感也下降了。
第二个方面，在医疗资源下沉方面，有的医护人员不想去基层，需要做大量的工作。为了解决这些问题，我们也做了相关的工作，比如凡是到基层去的医护人员，绩效待遇都有提高，每个月有1000元的特别绩效；另外在交通方面，市政府和公交公司协商，调整公交线路，增设站点，使交通更便利，节省时间。
第三个方面，刚开始卫健行政监管部门也有不同的声音，但通过对我们工作的观察，也看到了实效，也很支持我们的相关工作，也积极想办法解决一些政策上的问题。
第四个方面，改革的滞后效应是存在的。比如人民医院现在科室不全，只剩下内科、外科、五官科和感染科，作为千县工程的县级医院，接下来面临三级评审等问题，但我们会积极想办法解决。
总之，很多领导包括我个人认为介休的方向是正确，只有这样做才能真正的让县域内的医疗资源得到更大程度的整合，避免不必要的资源浪费。
樊金荣：山西省在提出县乡村一体化改革的时候，提出一个原则是“建设靠政府、运营靠医院”，比如医院的建设、大型医疗设备的投入以及信息化的建设，由政府解决。运营费用由医院解决。从医院本身的运营状态来讲是可以承受的，比如医生在临床远程、超声会诊中心进行会诊，医生坐诊1天，规定的一天给500元，到患者人数增多之后，医院会按照计件工资给医生发，这样收入就增加了，但这个收入政府就不会再给了，而是通过医院来消化。
另外，介休人民医院的门诊患者始终是个问题，虽然现在通过分级诊疗，人民医院每年的门诊患者从50万人次减到了40万人次，现在要通过分级诊疗、信息化的方式，让患者不要为了买药、开处方、做心电图、B超等往人民医院跑，争取将人民医院的门诊人次从现在的40万再减到20万左右，要把患者留在基层，同时提高病人在人民医院的就医体验。
现在下沉基层的工作人员，人民医院每年要担负的工资和绩效就有200多万，但人民医院的财务运行还基本平稳。下一步，介休期望把医保打包付费结余留用的政策完全落地，从结余的资金里再拿到一部分经费投向基层的服务，来提升服务的质量和效益。
樊金荣：介休医疗集团对基层分院是完全实现了人财物统一的，在原来六统一的基础上，增加了党务的统一，因为集团有党委，所以成员单位的党支部都归集团党委领导。
在财务方面，三个公立医院是独立的账户，所有的乡镇卫生院依托人民医院的财务中心，建立了基层的核算中心，14个分院的财务是由集团统一核算的，但每个单位它都是独立的法人单位，绩效根据单位的考核情况来定。
樊金荣：医学本质是公益的，在考虑决策的过程当中，我提出了三个有利于，第一个要有利于病人的健康；第二要有利于医院的能力提升，第三要有利于提高医护人员的待遇。
目前为止，我们做的很多大型决策，90%以上都是成功的，比如刚开始定的“病人不跑专家跑”的决策时，大家认为是有阻力的，我们通过召开院长办公会，不少院级领导说：哪家医院请专家都由患者出专家费。我们请高级别的专家做一台大手术要花1万块钱，整个手术医院收1万多元，专家费就要给1万元，这不是亏大本了吗？但我们坚持“三个有利于”去做决策，认为患者到医院看病，按照国家的收费标准已经交了费用，就不应该让患者再交专家费用解决疾病。坚持了一年半的时间，很快在社会上引起了好的评价，市委、市政府也关注到了这一点，由政府这方面的资金解决了。
在开展慢病网格化管理时，“介小康”使用的血压计、体重秤、血糖仪、营养成份称等都是人民医院赠送的，包括每个月每个组的家庭医生签约团队的团长给1000元绩效，这都是由人民医院来出。一方面，人民医院有底气，去年人民医院有所结余；另外，还有结余的医保资金，现在正和医保部门争取结余资金的返还，如果资金返后，解决这些问题是绰绰有余。
总之，人民医院要有公益心才行，只有让人民群众少得病或不得病，才是作为一个医者的最高境界，况且作为我们背后有国家、有政府的支持。维护好人民群众的身体健康，少吃药、少住院，省下的医保资金还可以用于医疗集团的发展。
樊金荣：我们正在向医保部门反映和沟通，因为我们这里正在推行DIP付费制度的改革要取代打包付费，个人感觉这个政策变化存在不合理性，因为原来在县域医疗集团建立的“打包付费、结余留用”，实现的结余资金可以流向医防融合，用于提升公共卫生服务、医院的服务能力、医生的积极性，精准的体现了“以人民健康为中心”的理念。但如果进行DIP支付方式的改革，它是以治病为中心的，那疾病可能就越治越多了，所以说这是很值得商榷的问题。
DIP付费只是一个工具和手段，应该在打包付费总额预算的前提下开展支付方式的改革，而不应该另起炉灶，进行取代，个人认为和三明的经验也不符，和国家“以人民健康为中心”的理念也不符合。
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