【实践案例139】康平县：探索医保综合改革，推动医共体高质量建设
时间：2023-09-12 13:53:03 点击：次
紧密型县域医共体建设是落实分级诊疗制度、提高县域和基层医疗卫生服务能力的重要举措。2019年9月，沈阳市康平县被国家确定为紧密型县域医共体建设试点县。沈阳医保不断强化深化综合改革，从政策创新、待遇优化、支付改革、服务拓展以及综合监管等方面入手，抓重点、补短板、破难题，推动构建康平县域分级诊疗、合理诊治和有序就医新秩序，布局沈阳“十四五”县域医共体高质量发展建设新战略、新路径和新举措。截至2021年9月底，康平县医共体城乡居民发生住院医疗总费用、统筹使用费用与去年同期相比基本持平。与去年同期相比，县域内门诊规定病种发生人次增长49%，门诊统筹人次增长63.8%，医共体医院住院人次增长4.8%，基层医疗卫生机构住院人次是去年同期的6倍。康平县是辽宁省县域医共体18个国家试点县（区）之一，县域人口35万，医共体规模为“1+2+15+162”，即县人民医院牵头，包括县中医院、县精神病医院、15家乡镇卫生院以及162家村卫生室。为加快贯彻落实国家县域医共体建设的政策要求，沈阳市医疗保障局出台《沈阳市康平县县域紧密型医共体医保综合改革试点工作方案(试行）》，以医保为驱动，有效发挥医保基金战略性购买作用，实行医保基金预算和总额付费管理，逐步建立管用高效的医保治理新机制，推进医疗保障和医药服务高质量协同发展，持续探索多项医保综合改革措施，全力保障康平县域医共体高质量落地建设和实施。第一，完善医保政策，实施医保支付方式改革。按照沈阳工作方案，整合县域内医疗资源，打造“六统一”的紧密型县域医共体。2020年9月，康平县紧密型县域医共体集团挂牌，并通过医共体章程。按照“结余留用、合理超支分担”原则，建立健全激励约束和风险分担机制，加强医共体自我管理能力，合理超支部分医保与医共体共同分担。第二，科学、合理、全面测算医共体医保基金总额。每年从县域城乡居民基本医疗保险基金收入中剔除5%风险金、大病保险缴费医共体外预算总量后，剩余部分作为医共体预算总量上限，预算总量由住院总量和门诊总量两部分组成。住院总量分为两部分：①非床日住院总量，根据上年住院DRG分组结果及付费权重、级别费率、统筹报销比例测算确定，考虑医疗服务及费用增长等因素，每年增幅≤10%；②精神类按床日住院总量。门诊总量包括四部分：门诊统筹总量、家庭医生签约总量、门诊规定病种总量和门急诊总量。医共体外预算总量，以上年度该县城乡居民参保患者在医共体外就医统筹支付金额为准。第三，系统、灵活、精准改革医保付费管理。医共体与医保经办机构签订医疗服务协议，包括对医共体“六统一”建设评估向医保行政部门备案，医共体牵头医院对其成员医疗机构的医保基金支付办法、医保基金监管办法和绩效考核办法。第四，结算与清算管理。医共体作为独立运营单位，由医保经办机构对其实行“预拨付、月对账、半年考核、年度清算”管理。医共体医保全年预算总额分二次划入医共体银行管理账户，按预留6%的医疗服务质量保证金进行总量支付。原则上，各自然年度内住院总量与门诊总量可在年度清算时合并使用。第五，超支与结余管理。超总量10%（含10%）以内的部分，统筹基金按70%分担；超总量10%～20%（含20%）的部分，统筹基金按50%分担；超总量20%～30%（含30%）的部分，统筹基金按30%分担；超总量30%以上的部分，医共体内自行承担。最高分担金额不高于风险金。若总量结余，即在年度清算时，全年统筹实际发生额度低于当年预算总量，而各项绩效考核指标均符合管理要求，则按照绩效考核结果部分或全部结余留用。医共体当年预算总量如有客观原因导致费用增加，可申请追加总量，在风险金可支付额度内进行调整，在年度清算中予以拨付。签约医共体城乡居民医疗保险的参保人员，将优惠享受医共体内转诊和门诊治疗病种等政策。已签约的居民原则上按年度自动续约。如特殊情况需解约的，由医共体予以处理。第一，转诊政策。住院患者符合《康平县人民医院医共体双向转诊服务规范》并需要转院治疗的，从医共体牵头医院转往成员医疗机构的，免收起付标准；从成员医疗机构转往牵头医院的，收取起付标准的差额部分。需转诊到医共体外高等级定点医院的，医共体应及时将转诊信息备案到医保经办机构。如未办理，参保患者报销比例下降5%，急诊抢救除外，急诊抢救住院涉及降点的，由医共体核实后补齐差额。第二，门诊政策。按照临床路径要求且符合《康平县县域医共体门诊治疗病种》治疗标准的，纳入门诊保障。一级基层医疗卫生机构及一级、二级定点医疗机构起付标准，成年居民分别为200元、400元、600元。统筹基金按照以下标准支付：基层卫生医疗机构90%、一级定点医疗机构85%、二级定点医疗机构80%。门诊治疗病种治疗期间不享受其他统筹待遇。药品和医用耗材带量采购。医共体内医疗机构带量采购任务量由牵头医院分配，市医保行政部门对30天回款率等完成情况，按照省医疗保障局考核指标统一进行考核。药品和医用耗材的采购、配送和结算。“结余留用、超支分担”的机制，倒逼医共体主动控制医保收入、争取结余。推动医共体进行药品统一管理，统一釆购配送、统一支付货款。县域医共体将完善资源配置，严格落实《关于印发辽宁省医疗机构药品集中采购实施方案的通知》要求。“互联网+”远程药事服务模式创新。通过构建共享中央药局模式，对药品和耗材集中使用管理。在医共体内建立统一的处方审核、处方监管制度，线上开具的常见病、慢性病处方，经牵头医院药师药事审核后，由牵头医院组织将处方药品配送至乡镇和村，确保线上处方经临床药学、医保监管审核后结算、调配发放。实现处方实时查阅、互认共享，实行线上、线下统一监管机制。探索村卫生室医保管理改革和购买服务。为贯彻落实中共中央国务院乡村振兴战略要求，落实乡村医生待遇，沈阳尝试落实推行“乡村医生终身服务制”，全面推动乡村医生医疗服务体系建设。改革后，将乡村医生待遇与医保扶贫相结合，由医保基金统筹20元/年支付家庭医生签约服务费用。构建“家庭医生服务包”，丰富签约服务内涵，充分发挥乡村医生在基本医疗和预防保健方面的作用。加强医共体共管账户监管，建立医共体账户共管机制，制定县域医共体预付资金管控机制。设立医共体专用银行账户，由医保经办机构、医共体管理委员会、康平县人民医院、银行四方共同签订《医保预付资金监管服务协议》，实现专用账户四方共同监督管理，确保基金收益不流失。由牵头医院申请，须经医共体管理委员会、医保经办机构审核并确认后，开户银行方可向医共体拨付医保基金。医共体成立后，构建了面对县域医共体管理、服务特征和流程的医保综合监管和治理体系。第一，创新设置县域医共体医保管理中心。由医共体牵头医院成立医共体医保管理中心，使同质化管理落在实处。对各医保医师和医保管理专员进行医保政策培训，及时掌握政策，合理用药、合理诊治、合理检查，提高医疗质量，规范基金支付。第二，建立激励约束机制。激励约束机制将推动医共体各成员单位变成利益一致的共同体，并鼓励各医疗机构引导患者在医共体内就诊，加强慢性病服务管理，支持家庭医生签约服务制度，规范双向转诊就医机制，合理控制费用，留住患者在医共体内就诊。第三，创新改革医保综合监管机制。创新县域医共体监管模式，搭建一体化医保综合监管平台。充分利用信息化手段和大数据精准识别技术，在全流程信息化管理的基础上，统一医共体成员单位间基础信息、共享健康临床信息、协同三医信息，开展医保监管。
