云南省大理白族自治州祥云县是云南省首批、国家第二批县级公立医院改革试点县，云南省综合医改示范县，全国紧密型医共体试点县。祥云县自2019年启动紧密型医共体建设，医共体总院对分院实施人、财、物的高度集中统一管理，以“强基层”的改革理念，全力以赴地打了一场持久的基层攻坚战。通过改革，祥云县域内住院人次占比达81.55%，县域内基层医疗机构门急诊人次占比达66.2%，县域内就诊率达到91.06%，2020年祥云乡村两级门急诊人次达到178.61万，比2019年增长6.53%，截至2021年10月同比增长8.92%；2020年卫生院出院人次3952人，比2019年增长35.6%，截至2021年10月同比增长47.3%……祥云县医共体建设取得了阶段性的成绩，云南省深化医药卫生体制改革领导小组秘书处发文，医共体“祥云模式”在云南省推广实施，同时，2020年获全国公立医院综合改革真抓实干、成效明显的地方受国务院通报表彰。祥云县委、县政府提出了“优质医疗就是生产力”的创新改革理念，健全完善工作机制，加大政策倾斜及财政投入，将紧密型县域医共体建设作为全县重点改革任务之一，明确权责清单挂牌督战，建立以县人民医院为牵头总院的全县唯一一个紧密型医共体，重构县域医疗资源，医共体总院对分院实施人、财、物的高度集中统一管理。以“强县级牵得住、活乡镇接得住、稳村级守得住”的改革新要求实施了新一轮资源整合，建立起以“县人民医院为牵头总院，县中医医院、县妇计中心、县疾控中心协同，11家乡镇卫生院为枢纽，136个村卫生室为基础”的县域紧密型医共体，建立了分工协作、发展激励、资源共享、人才流动、双向转诊、培训指导、慢病管理、大健康管理“八个工作机制”，实施了行政、财务、绩效、人员、医疗护理、药品耗材、医保、分级诊疗、信息化建设及医防融合“十个一体”管理，创新总额打包付费、县域信息化互联互通、人才流动培养及中医药发展“四个一工程”，在县级强的基础上，激活乡镇卫生院，筑牢村卫生室。
医共体内按照“双向流动、县管乡用、乡管村用”的原则，县级医院实行编制备案制管理，乡镇分院实行编制统筹管理，统一岗位设置、统一职称晋升、统一人才招聘及灵活的用人机制。
医共体内建立人才培养“流动池”，落实“两个允许”改革医共体人事薪酬制度，建立多重激励措施促进下派帮扶指导；县级医院实行“组团式”帮扶机制，下派管理人员、专业技术人员至分院工作，分院选派人员到总医院轮岗、培训；2018年至2021年总院组织培训共计56场，下派专家达到100多人，分院选派至总院轮岗培训人员达到150人。通过下派帮扶，指导乡镇分院建立慢病管理中心10个，心脑血管救治站4个，专科6个，推广新项目、新技术63项。
医共体内实行财务统一管理、统一清产核资、分别独立建账核算所有资产、负债、收入、支出和收益。将基层分院财务管理系统全部更换，由医共体总院总会计师直接对分院财务进行统一管理、集中核算、统筹运营，规范财务管理，合理核算收支。将“两个允许”政策科学合理应用到医共体改革薪酬制度，医共体内建立统一的绩效考核、分配方案，合理确定绩效工资总量和薪酬水平，实行医共体内统一绩效考核和分配管理，做到多劳多得、优绩优酬，并适当向山区医务人员倾斜。通过改革激励，2020年，县级公立医院薪酬比例提升6.83%，基层医务人员薪酬比例提高5.3%；2021年县级公立医院薪酬比例提升7.53%，基层医务人员薪酬比例提高8.16%。在医共体内建立病种下沉机制，牵头医院将乡镇分院按照服务人口、服务能力等因素综合评价分为A级、B级、C级三个等次，结合县域诊疗实际，分别确定A级诊疗100个病种，B级诊疗70个病种，C级诊疗50个病种，病种包含内科、外科、妇科、五官科等诊疗简单、风险较低的类别。下沉的病种在医共体内实行药品目录、耗材、诊疗规范统一，并由牵头总院制定电子化临床路径表单，由县级下派基层长期驻点帮扶的医疗队指导乡镇开展下沉的病种诊疗。下派人员病种指导下沉情况纳入绩效考核，确保所有下沉病种在基层“落地生根”。通过病种下沉，乡镇卫生院医疗服务能力得到快速提升，2020年可治疗病种比2019年增长23%，2021年同期增长37.6%。病种下沉前，全县11个乡镇卫生院仅4家可收治住院病人，实施病种下沉后，实现乡镇住院诊疗全覆盖，出院人次每年增长均在20%以上。充分利用互联网+医疗卫生信息化技术，在医共体内建设区域远程会诊、远程心电、远程影像、远程病理、远程检查检验及消毒供应中心。卫生院负责培养技师摄片、检查，总院负责诊断，形成“基层检查、上级诊断”的有效分级服务模式；总院检验中心所有项目向医共体各医疗单位开放，分院负责采集标本，总院负责检查检验后自信息化平台发送检验报告。所有分院检查检验设备实施医共体内统一标准质控，经总院远程诊断中心诊断出具的报告在医共体内资源共享结果互认，在提升基层医技检查能力的同时，减轻群众重复检查负担的同时，实现医共体间检查检验“同质化”。六大远程中心建设以来，诊断各类检查检验病例及报告达121309份，比改革前增长70%。先后投入约5千万元，以“县乡村三级通”为建设目标建成医共体一体化信息系统，以“一网络、一平台、一卡通、三大数据、六项业务”为核心，整体更换重新搭建县、乡、村三级医疗信息系统，建立了医共体大数据平台，实现了县乡村三级基本医疗、基本公共卫生、居民健康档案等信息互联互通、共享应用实，打通了紧密型医共体建设的“高速路”。研发了集医疗、人事、财务、合理用药等27个满足基层应用及管理的信息系统，集成HIS、LIS、PACS、EMR系统数据，实现全县电子病历、电子处方、管理授权、维护、报表、监测及数据字典均全面统一。患者在县域内以身份证作为唯一识别码实现就诊“一卡通”，基层医务人员可通过患者身份证号在医共体大数据平台获取患者的诊疗信息，促进医共体内真正形成业务统一、管理科学、质量规范“紧密”衔接的“一家人”，基层服务能力得到快速提升。祥云县按照“以收定支、总额打包、超支自负、结余留用”的原则，实施医保基金扣除民营医疗机构4.5%后的资金整体打包给医共体牵头单位，建立起医共体间利益和责任共同体。牵头单位制定了医共体内县级医院及基层卫生院诊疗病种，通过DRG管理，将CMI值及RW值纳入病种考核严格控制县级住院标准，对打包资金县级医院按DRG结算，乡镇卫生院以临床路径管理按病种结算，规范医共体内医务人员诊疗行为，提高合理用药、合理检查、合理治疗水平。2019年祥云县医共体总院成功晋级为三级医院，CMI值从2016年的0.96上升到2021年的1.2297，RW（疑难病例数）≥2的病例数从2016年1507例上升到2021年2520例。县级医院平均住院日自2018年的9.7天下降至2021年的7.5天，乡镇分院平均住院日自2018年的6.8天下降至2021年的5.1天。同时，通过医共体内加强监管、指导、培训，乡村两级抗菌素、激素使用不合理、输液率过高、处方不合格等情况得到明显改善，基层诊疗行为逐步规范，抗菌素使用率下降9%，处方合格率提升12%，输液率下降7.5%。
