近年来，山西省晋中市介休市医疗集团坚持以人民健康为中心，紧紧围绕“保基本、强基层、建机制”的主线，深入推进县、乡、村医疗卫生一体化改革。按照“试点探索、效果评估、经验推广”的工作原则，结合介休市域实际，抓住城乡慢性病管理“小切口”，于2019年创新提出慢性病网格化管理模式。

经过实践，2020年介休市居民的平均寿命比2018年增加1岁，高于国家提出的五年增长1岁的目标水平；高血压、糖尿病患者规范管理人数逐年增加，2021年高血压、糖尿病患者规范管理人数为54 682人；2021年慢性病患者基层医疗卫生机构管理率达90.54%；2021年基层医疗卫生机构门急诊量为368 944人次；人口死亡率由2018年的6.68‰下降至2020年的5.36‰。

为扎实推进介休县域医疗卫生体系建设，全面了解介休市医疗卫生资源利用现状，掌握市、乡、村三级医疗卫生服务基础信息，确保在县、乡医疗卫生机构一体化改革过程中少走弯路、不走弯路。介休市医疗集团委托山西医科大学管理学院理论研究团队，在介休开展县、乡、村医疗机构一体化改革基线调查研究项目。

基线调研项目组利用半年时间，深入城乡18个医疗机构、45个居民点开展一体化改革基线调查。通过深度访谈、问卷调查和二手资料分析等科学方法进行调研论证，全方位掌握了介休市医疗卫生资源配置利用现状。其中，全人群高血压患病率为17.3%，高于第五次卫生服务调查的全国平均水平（14.25%）；全人群糖尿病患病率为4.9%，高于第五次卫生服务调查的全国平均水平（3.51%），只有49.1%的糖尿病患者血糖控制正常。此次调查为优化区域医疗卫生资源配置和健康保障制度，最大限度满足居民需求提供了充分的参考依据。

为加强慢性病防治工作，降低疾病负担，提高居民健康期望寿命，努力全方位、全周期保障人民健康，介休市医疗集团于2019年，创新性提出了“慢性病网格化管理”模式。

按慢性病患者所在行政区域范围划分单元网格进行管理，构建“市、乡、村、患者”四级联动管理体系。由“市医疗集团公共卫生管理中心”为一级管理机构，组织医疗集团内二级医疗机构（即人民医院、中医院、妇幼中心），为慢性病管理提供技术支持。“乡镇卫生院慢性病项目负责人”为二级管理员；“村医/社区慢性病项目负责人”为三级管理员，主要负责督促网格员完成工作任务，通过网格员的信息反馈，发现病情不稳定患者，及时进行健康干预，若病情严重，及时向上一级管理员汇报；“患者网格员”为四级管理员。构建起覆盖介休全域的慢性病健康服务综合管理网络体系。

基本公共卫生服务其中一项任务就是预防和控制慢性病高危因素，减少并发症，但以前这些工作都由村医一个人完成，效果大打折扣。建立和完善慢性病防治网络，助力基本公共卫生服务项目的实施。

“慢性病网格化管理”模式主要是一支由慢性病患者组成的慢性病网格管理员队伍。将每个村、每20名慢性病患者划分为一个网格，并选出1名慢性病患者作为慢性病网格管理员，服从村医和社区医生的管理。

管理员与网格内其他慢性病患者，有的是朋友，有的是邻居，有的是亲戚，经常在一起唠家常。管理员利用这些机会进行健康监测，为负责的20名病友上门量血压、测血糖，召集小组成员进行适量运动、提醒督促小组成员按时服药、交流防病经验，完善自测管理手册以及汇总登记本。如有异常，管理员会及时向村医反馈，在实现慢性病管理“三早”方面发挥前哨作用。

截至目前，共发展慢性病网格管理员2105名，形成覆盖全市的慢性病网络，走村入户的流动“哨兵”。慢性病患者有效进行自我健康管理的能力逐步提高。

在深化一体化改革中探索路径，坚持从实际出发，先行先试、稳步有序，确保慢性病网格化管理试点工作高质量推进，走出符合介休发展的改革之路，走在前、做在实，不断在实践中积累经验、创造样板，确保改革试点工作走在省市前列。

优先选择2～3个基础条件好的基层卫生院，设立试点摸索具体的实施方法，总结试点经验，以点带面、以点串线在全市范围推广，实现探索、试错、纠错、前进的螺旋式发展。2020年，“慢性病网格化管理”模式在介休市12个乡镇、5个社区进入全面推广阶段。

村卫生室作为农村居民健康的守门人，在解决居民基本卫生问题，满足居民基本医疗需求上发挥着非常重要的作用。村医和慢性病网格员的能力直接关系到慢性病患者的健康管理状况，为提高慢性病网格化管理团队的综合能力，集团为每位慢性病网格员配发血压计、血糖仪、体重秤、营养成分秤，为每个村卫生室配置健康服务一体机。

用“互联网+医疗”，实现市、乡、村医疗质量同质化，建立起国家-省-市（县）-乡-村远程心电、会诊系统。村里的患者可以通过视频直接与人民医院医生进行病情交流，县级医院的疑难病例可以定时向省级、国家级医院发起远程会诊，逐渐完成患者与专家无缝对接，确保患者在最短时间内得到救治。

充分发挥村卫生室网底保障和便民职能，开展身高、体重、血压、心电图、血糖、糖化血红蛋白、血脂、尿常规检测，实现“小病小检查不出村”。

由介休市医疗集团内二级医疗机构，即人民医院、中医院、妇幼中心组成专家团队，为医共体成员单位进行专业培训、咨询，提供技术保障，推进慢性病网格化管理工作，注入强劲动力。

按照逐级培训的原则，针对网格化管理团队成员的职责不同，个人素质不一，介休市医疗集团还对各级成员进行针对性培训。分别开展一、二级管理机构培训，对于二级管理员，主要进行政策、制度、方针的解读；对于三级管理员，主要进行基本医疗技术、基本公共卫生服务、组织协调能力的培训开发；对于四级管理员，主要进行健康行为改善、健康素养提高、健康传播技巧的培训教育。

每个季度开展一次现场培训，通过微信群、微信公众号发布慢性病健康知识，包括用药禁忌、注意事项等，网格员在长期耳濡目染的培训教育下，成为村医的好助手。通过业务培训增强网格员的基本功，提高对慢性病网格化管理工作重视程度，增添管理底气。