广东省吴川市自从2020年被列入国家医共体建设试点单位后，医共体总院人民医院将慢病健康管理工作作为中心工作来抓，以县域共同体为纽带，建立资源整合、协同发展、责任共担、利益共享的慢病防治网络，实现信息系统互联互通、数据共享、医防协同，强化“人才”下沉，提升县域医疗服务能力，重构分级诊疗、双向转诊的就医秩序。同时通过健康教育和知识促进，倡导践行健康生活方式，提高全民健康意识，促进全市的慢病健康管理向规范化、系统化、标准化、网络化迈进。

通过实施“四项创新”、落实“三项保障”，为群众提供规范化、系统化、标准化、网络化的慢性病管理和服务，取得了比较显著的成效。数据显示，2022年1月～2023年5月31日，医共体总院下转人数共计1652人；截止2023年5月纳入慢病系统管理人数共计180048人；线上服务超37万人次。截止2022年10月，辖区内常住人口90.73万，已建立健康档案85.83万人，建档率94.59%。高血压规范管理率64.59%，糖尿病规范管理率66.38%。慢病管理率逐年提高，群众满意率达95.2%。