建强总院，建专病专科中心。根据大数据分析外流病种分布，总院设立14个专病专科临床诊疗中心，集中优势医疗资源，让病人在县域解决疑难病。强化心血管、脑血管、急危重症三大学科群建设，强化多学科MTD诊疗。胸痛中心、卒中中心、房颤中心通过国家认证，实现外科微创化、内科介入化。

建强分院，推动“慢病中心”建设。分院配备120救护车，扩展院前救治网络，根据分院病种分布，在分院设14个全-专科联合门诊、联合病房，提升分院诊疗能力，让群众在家门口看常见病。影像、检验、心电、病理、消毒供应“五大共享中心”共建共享，实现分院检查、总院诊断、结果互认，群众在“家门口”享受到大医院同质化诊疗服务。总分院心电一张网的基础上，向76家村卫生室延伸，提高基层急救能力，打通胸痛诊疗的“最后一公里”，并运用心电一张网的铺开，推动房颤中心建设，将卒中管理关口前移，做好疾病的早预防。本着急重病早发现、早诊断、早治疗的思路模式。胸痛患者管理实现了分院胸痛单元建设+总院PCI的胸痛救治模式。

搭建三医联动、六医统筹”信息化集成平台，总院、分院使用同一套电子病历系统，临床诊疗数据与健康档案连通。引入国家GDS人工智能慢病管理系统，构建慢病健康服务监管系统，全面上线“数字家医”，实现慢病“一网归集、闭环管理”，打造数据通联、医患互动、社区参与的医防融合数字化健康服务闭环管理新模式。基于软件程序的疗法，为患者提供依据循证医学的治疗干预，一次达到预防、治疗及管理疾病的效果，推动“三高人群”数字疗法。数字疗法“针对2型糖尿病没有并发症及糖尿病前期患者、原发性高血压患者、血脂异常患者的运动干预效果评价的随机对照实验研究方案”，分析患者运动干预的依从性，提升心肺耐力并探究运动干预对管理控制糖尿病、高血压、高血脂前期患者病情的疗效评价。

应用健康地图推医防融合精准健康宣教。接轨温沪杭，外引内培，强化核心团队建设，开展全员培训，提升识别与诊疗能力，提高群众主动参与医疗诊疗活动，通过“五病五癌”早筛活动，提升群众预防意识，将疾病诊治关口前移。 

用好品质管理二八思路和目标管理思路，以制度建设、指标建设推动创建成效。针对总院专科医生人力资源有限，推出了抓重点管理，做分级管理，“全专融合”，打造“1+1”2.0版家庭医生服务模式。组建“1+1+N”家庭医生支撑团队，支持家庭医生签约服务，由专科医生、护士和家庭医生共同负责病人的健康管理，推出医疗延伸服务包。

实施“家庭医生能力提升工程”，推进公共卫生、临床医疗队伍融合，乡村医生与县医院医生形成“双向”的互动。分院家庭医生在总院坐诊，推进双向双诊工作，病人转诊与RW值相挂钩，让更多慢病流向基层。总院RW值≤0.38向分院引流，提高分院常见病诊疗能力和重大疾病识别能力。分院将RW﹥1的患者上转总院，提高总院疑难病救治能力。

组建慢病自我管理小组，提出健康进文化礼堂活动，每家医院不少于50次/年，邀请医务社工参与慢病管理，创新开展AI健康随访等措施，“医社融合”提升居民健康管理能力。创新推进“糖安保”“肠康保”“肺安保”“互联网+慢病服务管理中心”“一站式直赔”等健康服务落地，构建以医疗服务、健康管理、健康保险为核心的大健康生态圈，目前服务5000多人。

慢病基层就诊率逐渐提升，患者向基层回流。2022年，县域就诊率90.75%、基层就诊率79.29%，分别较2018年提升17.55、6.23个百分点。高血压、糖尿病患者规范管理率分别为90.56%、90.69%，控制率分别为65.9%、60.89%，指标位居全省前列，高出试点要求20个百分点以上。

区域医疗卫生服务提质增效，实现两升四降一稳。县域医疗服务能力提升，县域就诊率提高17.55%；医疗技术水平全面提升，疑难病例数增加了53.4%，高难度手术量增加了120%。转外就医人数降低40.28%；慢病医疗负担降低6500万元；心脑血管急性事件降低10.54%；高发恶性肿瘤发病率降低21%。2020年8月健共体建设受到省委省政府通报表彰，2021年二级公立医院绩效考核中排名全国第一，2022年8月玉环市人民医院晋升“三乙”医院，首轮国家紧密型县域健共体考核中获“A++”最高等次。

慢病管理经验得到推广、成效得到认可。健共体工作做法3次被成岳冲副省长批示肯定；健康地图荣获2022年**市数字化改革第一批“最佳应用”、全省数字社会优秀案例；相关科研立项3项，取得一定的理论与科研成果。同时，2021年5月，全国县域健共体建设慢病培训基地。2021年7月，获评“县域慢病管理中心”（全国首批17家）等等。2022年5月，参与“千县工程”县级医院能力提升 “慢病中心”建设指南撰写。2022年12月，慢病管理案例荣获2022年度改善医疗服务行动县市医院擂台赛总决赛金奖。