【实践案例134】恭城：打造“组甲制健康管理恭城模式”，慢病管理成效显
时间：2023-09-08 17:01:23 点击：次
近年来，广西壮族自治区桂林市恭城瑶族自治县委县政府牢固树立“大卫生、大健康”执政理念，坚持以人民健康为中心，积极探索县域医共体建设，实行县乡村一体化管理，努力构建医防融合的整合型健康服务体系，探索运用“组甲制”管理新模式，为居民提供优质高效的健康管理服务模式改革试点探索，实现对居民全方位的健康管理，慢病规范管理率、达标率显著提高，居民健康素养明显提升，群众的健康获得感增强。数据显示，恭城瑶族自治县居民健康素养水平从2017年14.40%到2020年18.98%，提升了4.58%。糖尿病、高血压患者的规范管理率达96%，控制率达92%，无卒中等并发症发生，糖尿病、高血压住院患者同比减少25.80%，节约医保基金260万余元。自建立“特色组甲制健康管理恭城模式”以来，其中恭城县平安镇桥头村卫生室已经完成了3064人的健康档案、237人高血压档案，39人糖尿病档案；恭城县西岭镇八岩村卫生室完成了2567人健康档案，162人高血压档案，19糖尿病档案；恭城县湖山村卫生室完成了1485人健康档案；112人高血压病人档案，8人糖尿病病人档案。慢病管理率100%（管理方案）、常驻人口建档率100%。
随着十四五时期医药卫生体制改革工作不断深入推广，县域医共体建设不断完善，县域医共体的党建工作也开始面临着新的挑战。如何创建县域医共体的党建工程，使党建工作与业务更好地结合，充分发挥出党组织领导核心作用，是当下县域医共体在发展过程中需要重点研究解决的内容之一。在党的十九大报告中也重点强调了“创新基层党建工作，夯实党执政的组织基础”。恭城县在县委政府指导下，不断创新党建工作方式方法，以“组甲”制建设作为党建医改工作落实党的方针政策的终端抓手，建立“特色组甲制健康管理恭城模式”进一步激活基层医疗机构活力，发动、组织、团结好基层群众力量，细化基层健康管理，通过引进现代化的信息技术、科学有效的健康管理模式，打通为人民健康服务最后“一米”，为居民健康保驾护航。恭城县将县域医共体建设作为解决人民日益增长的美好生活需要和不平衡不充分的发展之间矛盾的重要抓手，为提升基层基本公共卫生服务、慢性病管理服务能力，积极引入社会资本，与桂林市医家医健康管理有限公司合作，由村医和乡镇政府选举出来的组长甲长共同完成基本公共卫生服务和慢性病管理工作。组甲长的建立按照居住相邻、易于集中、便于管理原则，以每10-15户农户组成一个甲，每2-3个甲组成一个组，把思想好、作风正、有影响力的党员、村民骨干等选配为组长、甲长。行政村党组织负责管理组长、甲长，把党小组建在组上，推动基层党建网络与百姓健康网络“双网结合”。同时为组长、甲长划分“红色责任田”，由组甲长协助恭城县医共体服务中心（县医疗集团）的各村委、村卫生室以及各乡镇卫生院、健康管理公司开展村民健康管理工作，形成“县、乡、村、屯、甲”五级联动健康管理网络。县、乡、村三级书记带领村干部、甲长、组长参与到健康管理中，村里的甲长、组长积极参与到闭环管理过程中，协助通知慢性病病人到村卫生室进行检测、督促慢性病病人参加健康知识讲座学习，带领村医和健康管理师入户进行健康知识的讲解和宣传，带领并鼓励管理的村民建立良好的生活方式。截至目前，共在恭城县全县127个行政村推选出组长2061名、甲长4396名，织密织牢服务群众的“红色网格”“健康网格”“幸福网格”。恭城县医共体服务中心（县医疗集团）在各行政村组甲制基础上用基于时间轴线上、线下全闭环管理模式，构建三位一体的县、乡、村“恭城慢性病防治体系”，在村卫生室开展基本公共卫生服务和慢性病管理服务。在村卫生室基于时间轴线上、线下全闭环健康模式实施工作路径为：对村卫生室管辖的居民签约建档，从三方面进行数据采集（居民健康档问卷表、慢性病档问卷表、体检机构体检报告），县级医院专科医生对采集数据结果进行分析，确定卫生室管辖居民的健康状况（健康人群、亚健康人群、慢性病人群），对三类人群制定不同的健康管理方案：健康人群每季度进行一次慢性病预防知识讲座，亚健康人群针对不同的身体异常指标制定预防干预措施，慢性病病人县级医院专科医生在健康管理平台上从5个方面制定个性化的健康管理方案（饮食、运动、药物、监测、心理调适），村医在村卫生室通过线上、线下完成健康方案的执行，执行过程中对监测的身体指标异常指标超出村医解决诊治范围的及时转诊到上级卫生院，危及生命的及时上转县级医院。在村卫生室安装一体化健康管理平台、配备全科医生工作站及外接设备（血糖仪、血压计、糖化血红蛋白仪、尿酸检测仪、血脂检测仪、尿常规检测仪、全自动生化检测仪）、身高体重秤，安装电视机、健康教育U盘，给部分慢性病病人配备智能药盒。分别在恭城县医共体服务中心（县医疗集团）健康管理中心、各分院公卫科安装基本公卫、个性化健康管理方案执行情况监控数据看板。由县医共体服务中心（县医疗集团）牵头，桂林市医家医健康管理有限公司指导，在恭城县开展基本公卫及慢性病管理试点，各组长、甲长聚焦群众健康“大事”，积极为民服务解难题，充分利用组长、甲长与群众同生产共劳动的条件开展百姓“健康管理”，发挥组长、甲长的先锋模范作用，推动组长、甲长参与基层健康管理工作。在甲长、组长的积极参与下，慢性病病人的参与治疗的依从性得到提高，对慢性病的自我管理得到增强，血压、血糖控制达标人数逐年增多，居民的健康管理意识增强，慢性病病人对慢性病的自我管理增强。为糖尿病病人、高血压病人按2019版中国高血压健康管理规范、2020版中国糖尿病健康管理规范，从监测、饮食、运动、药物、心理调适、控制目标6个方面制定了个性化健康管理方案。按个性化健康管理方案进行管理，例如桥头村卫生室高血压病人随访监测（卫生室和入户）2167次，糖尿病随访监测（卫生室和入户）124次；八岩村卫生室高血压病人随访监测（卫生室和入户）219次，糖尿病随访监测（卫生室和入户）48次；湖山村卫生室随访监测（卫生室和入户）276次，糖尿病随访监测（卫生室和入户）12次，入户随访时了解病人是否坚持服药、用药后的副反应及生活起居是否按健康管理公司指导的生活方式指导去做，在随访监测中控制指标异常，服药不规范的，了解原因后及时给以指导，需调整治疗方案的告知病人到卫生院进行治疗方案的调整。同时在恭城县卫健局的牵头下，桂林健康管理有限公司负责对全县一体化村医进行慢性病（糖尿病、高血压）管理知识的培训，参加人数达256人，培训时间6天，培训内容为高血压患者的饮食、运动指导、高血压基层诊疗指南解读（2019版），口服降糖药正确服用、糖尿病慢性并发症的早期临床表现和筛查、血糖波动原因分析等内容，通过学习培训，村医基本掌握了糖尿病、高血压管理知识，为糖尿病、高血压病人的规范管理提供了保障。
