【实践案例142】长兴县：为慢性病全周期管理注入“数字动能”
时间：2023-09-12 14:14:02 点击：次
在浙江省大力推进数字经济“一号工程”的进程中，作为省级“两慢性病”全周期健康管理试点县、省级医共体信息化示范县，湖州市长兴县以数字化改革为动能，以数字医共体为依托，以慢性病管理为切口，在“两慢性病”（高血压、糖尿病）全周期健康管理模式创新上持续探索，已初见成效。
据统计，长兴县域人均预期寿命达到83.24岁，居民健康素养水平达到33.86%。截至2021年下半年，县域内就诊率为90.25%，镇、村就诊人次增幅已连续4年超过县级；“两慢性病”核心指标明显提升，2021年1—5月，长兴县的患者基层就诊率为81.8%，较上年同期上升2.08%；在二级及以上医疗机构就诊占比15.2%，较上年同期下降2.73%。高血压、糖尿病患者规范管理率分别达到72.49%和72.57%，较上年同期上升2.06%和2.43%；血压、血糖控制率分别达到70.7%和60.12%，较上年同期上升1.71%和3.05%。群众满意度超过93%。长兴县人民医院、长兴县中医院牵头，分别与乡镇卫生院组建2个医共体集团，以“八统一、一融合”的运行机制，建立党建、人才、物资调配等九大管理中心。医共体内以县乡建“联合病房”、分院创“特色专科”等形式向下发力，促进健康服务关口前移。同时，疾病预防控制中心等机构以“两员一中心一团队”机制全面融入，设立医防融合办公室，推行医疗、健康“双处方”制度，建立集预防、医疗、慢性病管理、康复于一体的服务链。深化县域医共体建设的同时，长兴县还积极上联省市名院，建设高水平医联体，其中县人民医院纳入浙江大学医学院附属第二医院医疗集团，建立教授级专家工作站18个。为激发医务人员的内在动力，长兴县加快人事薪酬制度改革，全力聚智引才。改革以来，职工年均工资薪酬增幅10%左右。同时，将引进卫健人才纳入县人才新政，对高级人才引进最高补助182万元，“985工程”等高校本科生及乡镇卫生院引进的中级以上职称人才最高补助17.35万元。另外，长兴县还以“三医联动”“六医统筹”，强化“筹资、支付、监管”等政策集成，推行医共体集团“总额预算、合理超支分担、结余留用”的医保支付方式改革。作为浙江省首批县域医共体信息化建设示范县（市、区）之一，长兴县以“健康画像”为突破口，逐步健全医防融合分级诊疗体系，走出了一条“两慢性病”人群健康管理新路子，截至2021年下半年全县建档人数已有61万。构建“健康大脑”，生成健康指数、健康画像和慢性病地图。依托全民健康信息平台，利用大数据挖掘、人工智能等技术构建“健康大脑”，将慢性病相关因素，如健康档案、体检信息、就诊信息、检验检查、既往病史、生活方式等数据量化，建立算法模型，生成健康指数和健康画像，实现分色、分级、分类的精准慢性病管理。依托“健康大脑”生成的健康指数和健康画像应用，长兴县针对主要服务对象和使用群体，建成“一舱两端”，即数字驾驶舱、治理端和服务端。决策者可通过数字驾驶舱实时查看辖区内服务人群健康状况；通过治理端，医务人员可在医生工作站查看患者健康指数及健康风险；通过服务端，当地居民可在“浙里办”APP查看个人医疗情况、健康状况及相关历史数据。通过“云诊所”“云药房”，越来越多的农村百姓在家门口就能实现看病配药。在城市社区，借助“未来社区+数字化改革”建设，智慧化健康应用场景也在逐渐变成现实。“将合适的患者交给合适的医生”，实现慢性病闭环管理。由医共体总院专科医生全流程参与，分院全科医生及村、站家庭医生组成新的签约医生健康管理团队；县疾病预防控制中心入驻医共体集团，协同统筹集团内医防资源；以县域慢性病人群健康评估为重点，推行医疗、健康“双处方”制度，建立预防、医疗、慢性病管理、康复为一体的服务链。医共体总院专家资源主动下沉帮扶，借助在医共体内建立县乡“联合病房”、分院创办“特色专科”等方式，快速提升基层慢性病服务管理能力。通过以上努力，建立县、乡、村三级慢性病诊疗协同体系，实现慢性病管理任务闭环。从应用层面看，实现“知享保”三大应用场景和五大核心应用。其中，“知健康”的核心应用是健康指数，医生和居民均可进行查询。“享健康”的核心应用包括健康档案开放、智能随访、贴心诊疗等，家庭医生可通过移动家庭医生平台进行智能随访，通过“云诊室”“云药房”和互联网医院，可实现在线复诊续方、云药房、移动智能上门诊疗、居家远程健康监测等服务。“保健康”的核心应用是“健康评估”，即通过“浙里办”APP向居民提供健康评估报告。每年至少向居民提供一份年度健康评估报告，并提供健康个性化指导方案。在未来社区应用中搭建“健康银行”，引导居民通过参加健康管理任务或活动获取健康积分，促进居民自我管理水平的提升。从数据层面看，慢性病服务更为精准及时，服务效能得到提高。依托“健康大脑”生成的健康风险指数和健康画像，对慢性病人群进行精准分级分类，组建县、乡、村协同的慢性病管理服务团队。下一步，长兴县卫生健康局力争将“两慢性病”分级分类的长兴标准升级为省级标准，进一步健全医防融合的分级诊疗体系；完善多跨融合场景，打造未来社区健康融合体；全力推进数字化改革，构建基于“健康大脑”“城市大脑”的“浙政钉”长兴卫生健康整体智治平台。
长兴县实践案例——为慢性病全周期管理注入“数字动能”，成功入选《县域紧密型县域医疗卫生共同体实践案例（2021）》书籍！
